The world leader in hair transplantation Please enable JavaScript in your browser to complete this form.INFORMAZIONI PERSONALICognome *Nome *Codice fiscaleData di nascita *SessoMFIndirizzo *Codice postale *Citta *NazioneCellulare Mobile 1 *Cellulare Mobile 2E mail *Anamnesi SpecificaPerdita capelli dalStabile/ProgressivaIn che puntiColore capelliTipologia capelliLisciondulatiricciCicatrici/altri problemiSiNoCure contro la cadutaSiNoAltri trapiantiSiNoAntecedenti familiariSiNoAltri aspettiAnamnesi generale Percorso medicoMalattie attualiProblemi di coagulazioneSiNoTrattamenti in corsoSiNoAnticoagulantiSiNoVitamineSiNoAllergieSiNoFumatoreSiNoAlcoliciSiNoAttività lavorativaSport praticatiAccetta di essere rasato per l'intervento?SiNoChe aspettative di risultato ha?Per favore, mandateci 3 foto (la parte superiore del cranio, il lato del cranio e la parte posteriore del cranio) caricandole qui sotto * Click or drag a file to this area to upload. Click or drag a file to this area to upload. Click or drag a file to this area to upload. Caselle di Spunta *Consenso GDPR: Autorizzo Hasci Italia a conservare i miei dati personali trasmessi tramite questo modulo. Nessun uso commerciale sarà fatto dei dati conservati. https://www.iubenda.com/privacy-policy/20366907 INVIA